Checklist Kesiapan Ambulans — RS Randegansari Husada

Tanggal

Jam

Shift

Shift 1 Shift 2

Unit

Ambulans 01 Ambulans 02

Nomor Polisi

Odometer (KM)

Kapasitas BBM

Bar (Strip)

Petugas Pemeriksa

Driver

Catatan / Temuan & Tindak Lanjut

Diperiksa oleh — Paramedis / Pemeriksa

Goreskan tanda tangan di sini

Mengetahui — Kepala Unit

Goreskan tanda tangan di sini

FRM/AMB/01 • Rev. 00
Baik | Tidak | N/A